很多患者甚至医生认为，牙周手术是牙周治疗最高级的方法，他们认为重度牙周炎的患者必须要接受牙周手术治疗才能彻底，看到周围有一些医生的常规操作，是牙周刮治后两三周开始全口翻瓣手术治疗，这样的治疗程序有没有医学证据支持，是不是真的每位牙周患者都必须接受手术治疗？如果需要手术，应该在刮治后多久进行？手术是不是治愈的保证？牙周手术除了牙周翻瓣刮治之外还有什么选择呢？其实关于牙周手术真的有很多的理论和研究，并不是一篇文章能够说完的。今天主要是想浅谈一下几个概念。

牙周手术是不是治愈的保证？

下面我们来看一篇随机对照临床研究，探讨口腔卫生对牙周手术效果的影响，这是Lindhe小组在1976年的一篇经典研究，也奠定了当代牙周手术治疗的理念基础。

这项研究将接受了牙周翻瓣术后的患者分为两组。一组在术后两年时间每两周接受一次专业洁治，Loë 等人的经典文章。 对12名牙龈临床健康但停止口腔卫生习惯的牙科学生进行了研究。观察到停止刷牙后牙龈炎在10至21天内出现。所以基于这一知识，两周一次专业洁治的频率将保证菌斑不会有时间堆积到致病的程度。而对照组是两年内只接受一年一次的洁治。这里的两周一次的洁治并不是说我们平时治疗时候需要每两周给患者洁治一次，而是在实验中，为了去除患者刷牙不干净等因素，保证实验组口腔卫生绝对好而进行的一种干预，我们可以忽略洁治的频率，而只要明白实验组是口腔卫生好的，对照组是口腔卫生不够好的就可以了。

从下图结果中我们可以看到，这两组在初始的时候牙周袋深度都是一样的，但是牙周手术后6个月，12个月和24个月，口腔卫生更好的组的探诊深度显著小于对照组，也就是说理想的口腔卫生对于牙周手术的效果至关重要。

而下图的表格总结的是两组之间牙周膜附着水平的比较。我们可以看到牙周附着水平也是口腔卫生好的一组有平均3mm的再附着，而两年后口腔卫生较差的对照组确比较基线又增加了平均2mm的附着丧失，这是一个巨大的差别，因为组间附着水平在治疗两年后达到了5mm，那么我们基于这个研究可以理解，即使做了牙周手术，当我们的患者不能自行进行良好的口腔卫生清洁，而且又不做定期牙周维护的话，牙周炎将很难控制，相反的当口腔卫生得到了良好的维护，牙周炎不仅可以得到控制，而且牙周组织会有一定的再生，比如再附着和骨重建。

下面两组X线根尖片的对比，上面的两张是实验组，也就是卫生好的一组术前和术后两年后骨水平对比，下面的两张是对照组也就是卫生较差的一组，显示术前和术后两年骨水平没有增加反而有一定程度的进一步骨吸收。这两组X光片的对比显示了，当口腔卫生得到良好维护时，牙周骨得到了再生，而当口腔卫生不能达标时，牙周手术后不但没有新骨形成，甚至还发生了进一步的骨吸收。

那么我们来看一下统计后的骨水平在两组中的比较，实验组2壁骨袋和3壁骨袋分别有平均2.5mm和3mm的骨水平增加，而对照组2壁骨袋和3壁骨袋分别有平均0.9mm和0.5mm的骨丧失

以上数据表明，如果不能保证口腔卫生，牙周手术在长期来看不仅不能促进牙周健康和牙周新附着以及新骨形成，反而会导致牙周进一步附着丧失和骨吸收。

在日常诊疗中，我们不可能做到两周一次的专业洁治以确保完全的口腔卫生。但我们能做到的是教会我们的患者怎么做好日常的口腔卫生清洁工作，而这个“教会”实际上是一种习惯的养成，一种生活方式的改变，不是一次短暂的口腔卫生宣教就可以保证的，我们需要在刮治后定期复查，反复强化口腔卫生宣教，观察患者操作的不足，进一步去帮助患者完善优化口腔卫生。这是需要时间的，刮治后两三周的时间不足以让我们医生确定患者是否真的可以口腔清洁达标。如果我们每个月复查一次的话，至少要两三次以后才能基本确定患者是否真的可以达到良好的口腔每日清洁。所以这是我们需要等待两三个月才去评估是否要进行牙周手术的原因之一。

牙周刮治以后多久评估是否需要手术？

Rylander 和 Lindhe的结论是，在使用适当口腔卫生措施的患者中，非手术治疗后的愈合似乎在3至6个月后完成。根据治愈率，Egelberg 指出，治疗后3个月是对初始非手术治疗进行初步评估的合适时间间隔，即使是在初步病变较深的区域也是如此。

非手术治疗后的愈合在3个月时几乎完成。然而，治疗后缓慢但有限的愈合可能会持续长达9个月或更长时间（Badersten 等人，1984 年）。重新评估是牙周治疗计划中的一个重要阶段。在重新评估时，评估先前进行的治疗的有效性，并确定进一步治疗的需要。

牙周的各项指标在治疗前进行测量，并在 刮治后3 个月时再次进行测量，作为评估牙周状态和治疗效果的方法。测量包括菌斑评分、探诊出血、探诊溢脓、探诊牙周袋深度、牙龈退缩、探诊附着水平和牙齿松动度评估。这些记录通常在每颗牙齿周围的六个位点进行。

那么我们等待这么长时间才进行手术的好处有哪些呢？

首先，牙周刮治后牙周组织愈合一段时间后将消除或显著减少牙龈中的炎症细胞浸润（水肿、充血、组织松弛）。

其次，牙龈炎症的减少使软组织纤维更加丰富，从而更加坚固，从而有利于软组织的手术处理。出血的可能性降低，也使手术视野的检查更容易。

最后也是最重要的一点是之前提到的，在这个等待过程中我们将一步步建立患者日常口腔卫生正确清洁的习惯，这对于长期预后具有决定性意义。缺乏有效的自我口腔卫生清洁通常意味着患者应被排除在手术治疗之外。

什么情况应该考虑牙周手术？

1. 当刮治无法有效清洁某些位点时

牙周袋深度增加，牙根宽度增加，以及龈下区域存在根裂、根面沟、根分叉和牙齿修复体边缘不良等局部因素时，会增加刮治的难度而减小刮治在这些位点的有效性。

再评估时如果炎症持续存在，并且轻轻探查龈下区域引起出血，则应怀疑龈下沉积物的存在。如果重复龈下刮治仍不能解决此类症状，则应进行手术治疗以暴露牙根表面以进行适当的清洁。

刮治后再评估

如图显示，刮治后再评估显示持续的炎症迹象、探诊深度≥6毫米伴随探诊后出血。应考虑翻瓣暴露根部表面，以便进行适当的清洁

2. 当存在不利于自我口腔卫生清洁的解剖形态时

患者能够维持的口腔卫生水平不仅取决于他/她的兴趣和灵巧程度，而且在某种程度上还取决于牙龈区域的形态。患者在口腔卫生计划中的责任包括清洁龈上牙齿表面和龈沟边缘部分。这意味着龈缘冠部和龈沟入口处的牙齿区域应该是患者家庭护理工作的目标。

明显的牙龈增生和牙龈凹陷是形态异常的例子，可能会妨碍适当的家庭护理。同样，边缘贴合缺陷或牙龈边缘轮廓和表面特征不良的修复体的存在可能会严重影响牙菌斑的去除。

不利于口腔卫生家庭护理的牙龈形态

牙周治疗完成后，应达到以下目标：

· 无龈下或龈上牙菌斑

· 无病理性袋（探查袋底部时无出血）

· 牙龈形态利于口腔卫生清洁

· 修复体的设计没有促进菌斑堆积的部分

当治疗未达到上述目标时，牙周手术可以：

• 翻瓣后清洁刮治难以达到的位点

• 建立有利于感染控制的解剖形态（比如多根牙的截根术或隧道成形术解决根分歧处清洁问题）

• 使牙周袋深度减小

• 使不良修复体边缘暴露于龈上，更利于清洁

• 再生性手术通过植骨和屏障膜的使用可以使一些特定位点形成新骨形成和新的牙周附着

图示为隧道成形术后使根分歧暴露，以便更好地清洁根分歧。

图示为左上第一磨牙截远中颊根后以及左上第二磨牙隧道成形术后更利于牙缝刷清洁这些部位的根分歧

图示为左下第一磨牙的垂直骨吸收加根分歧病变，经过植入骨粉和屏障膜的使用，术后新骨形成。

参考文献：

1. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systematic plaque control on bone regeneration in infrabony pockets. J Clin Periodontol. 1976 Feb;3(1):38-53. doi: 10.1111/j.1600-051x.1976.tb01849.x. PMID: 767366.

2. Rylander H, Lindhe J. Cause-related periodontal therapy. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th ed. Copenhagen, Denmark: Blackwell Munksgaard; 2008:774-847.

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